Scintigrafia renale

Da recenti pubblicazioni risulta evidente che  una dilatazione di Grado 3-4 prenatale risulta essere indicativa per un’incidenza elevata di un successivo invio del bambino alla correzione chirurgica della malformazione.
Nei casi più gravi viene raccomandato, al fine di predire il danno renale secondario a uropatia ostruttiva, di valutare il livello di sodio, cloro e osmolarità. 

Presentazione clinica.

Con l'avvento dello screening prenatale solo casi sporadici arrivano al chirurgo con un quadro sintomatico importante. Prima dell’ecografia prenatale la presentazione più comune era con la comparsa di una massa addominale al fianco. Il 50% delle masse addominali nei neonati sono di origine renale di cui il 40%  secondario ad ostruzione giunto pielo-ureterale. Altra manifestazione è quella con infezione del tratto urinario. Infine, meno frequentemente, con irritabilità, vomito e difetto di crescita.

Dal 10% al 35% l’ostruzione pielo-ureterale risulta essere bilaterale e associata ad altre anomalie del tratto urinario. Le malformazioni associate al GPU sono varie e tra le più importanti anomalie congenite troviamo l'ano imperforato, la displasia del rene controlaterale, rare cardiopatie congenite, VATER syndrome e l’atresia esofagea.

Diagnosi.

Con il crescente numero di diagnosi prenatale di idronefrosi è sempre più difficile interpretarne il significato anche perché un’idronefrosi senza altre anomalie associate è di per sé un dato funzionale. L'importanza delle indagini post-natali è quindi quello di distinguere il gruppo di pazienti che beneficiano di un intervento precoce da coloro che hanno bisogno invece solo di essere attentamente seguiti. Per esempio in presenza di idronefrosi bilaterale un neonato di sesso

maschile la valutazione post-natale deve essere effettuata rapidamente a causa della possibilità della presenza di valvole dell'uretra posteriore. Se l'ecografia eseguita alla nascita è invece negativa in ogni paziente con idronefrosi unilaterale o bilaterale diagnostica in utero è obbligatoria una ripetizione della stessa a 5-10 giorni, in quanto la normale oliguria neonatale può mascherare una moderata lesione ostruttiva. Se confermata l’idronefrosi nel post-natale un'attenta analisi del rene, uretere, vescica e nei ragazzi dell'uretra posteriore diviene essenziale.

Le altre indagini strumentali riguardano l’uso di radionuclidi: renogramma Diuretico con 99 mtc DTPA o 99Tc MAG3.

Il rene del neonato è immaturo; la clearance renale, anche se corretta per la superficie corporea, aumenta progressivamente fino a circa 2 anni di età. Pertanto l'assorbimento renale del tracciante è particolarmente basso nei bambini. Il renogramma diuretico è un test di provocazione e lo scopo è quello di dimostrare o escludere un’idronefrosi ostruttiva sottoponendo il tratto urinario superiore ad un alto flusso di urina. La definizione di ostruzione è di solito descritta come un fallimento del washout del tracciante dopo la stimolazione diuretica.

La diagnosi di ostruzione della giunzione può essere effettuate anche tramite la classica urografia per via endovenosa. Questa indagine però anche se mostra un pelvi renale dilatata spesso non è utile in quanto la concentrazione di contrasto è inaffidabile nei bambini e pertanto l'uso di routine di questa indagine è quasi del tutto abbondato in urologia pediatrica. Nei casi di equivoci la pielografia anterogrado può essere necessaria. La Pielografia retrograda è necessaria per determinare lo stato degli ureteri. Lo svantaggio include difficoltà nella cateterizzazione ureterale nei neonati ed i traumi e l’edema che può peggiorare l’ostruzione.

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