Radiologia del megauretere

Se la dilatazione persiste all’ecografia di controllo si dovrà valutare scintigraficamente il bambino all'età di 4-6 settimane.

Nei maschi neonati con ureteroidronefrosi bilaterale la cistografia minzionale è obbligatoria e va eseguita il prima possibile per escludere eventuali valvole uretrali.
L'ecografia mostra classicamente idrouretere ed una variabile idronefrosi, con il tratto inferiore dell'uretere che termina poco sopra la vescica in un stretto segmento aperistaltico. Tuttavia quest’ultimo reperto non può sempre essere visualizzate e la cistografia diviene necessaria per escludere il reflusso. L’Urografia, o meglio ancora l’URO-RM, potrebbe essere necessaria in casi dubbi.

Management.

E’sempre più dimostrato che molte dilatazioni ureterali prenatali e neonatali migliorano con il tempo. L’intervento chirurgico è indicato in pazienti in  cui si ha una progressione della dilatazione ureterale e un deterioramento della funzione renale. Recenti revisioni hanno dimostrato che solo il 31% dei bambini con diagnosi prenatale richiedono correzione chirurgica in oltre 16 anni di follow-up. Tuttavia quei bambini che hanno richiesto una chirurgia presentavano il calibro dell'uretere maggiore di 1.4 cm, una funzione renale inferiore al 30% rispetto il controlaterale e SFU di Grado 3 e 4 di idronefrosi.

Chirurgia.

Ci sono varie tecniche di reimpianto dell'uretere dopo l’escissione del tratto ureterale ristretto e aperistaltico. L’approccio ureterale può essere intravescicale, extravescicale o combinati. La tecnica più comunemente usata è l’approccio intravescicale sono Cohen o il reimpianto secondo Politano Leadbetter (vedi capitolo del "reflusso vescico-ureterale"). Il principio di base di queste operazioni è uno escissione terminale dell’uretere e quindi del suo reimpianto in vescica in modalità antireflusso.

Nei casi in cui le dimensioni dell’uretere siano importanti e non è possibile reimpiantare direttamente l’uretere si renderà necessaria una riduzione del calibro dell’uretere. Le Tecniche usate in questo caso sono di tipo non escissionale come la Kalikinski e la Star che consistono in un ripiegamento dell’uretere su se stesso. Sebbene queste tecniche abbiano il vantaggio di evitare una linea di sutura sull’uretere, non sono adeguate per un uretere molto dilatato in quanto riduce il diametro solo del 50% e nei neonati può diventare troppo ingombrante per il tunnel da realizzare. In questi casi si utilizza la tecnica secondo Hendren in cui una parte della parete ureterale viene rimossa.

Recenti progressi in strumenti endoscopici ha portato ad una diffuso uso di endoscopia per la riparazione ureterale principalmente nella popolazione adulta. La tecnica consiste in un’incisione del segmento ostruttivo al fine ad esporre tessuti periureterali attraverso un ureteroscopio inserito nell’orifizio ureterale. Il ruolo del endoureterotomia nel trattamento del megauretere nei bambini non è ancora stata stabilita.

Complicanze: infezione della ferita, comparsa di reflusso vescico-ureterale, ostruzione ureterale a causa di una stenosi fibrotica distale secondaria ad ischemia specialmente nei bambini che hanno subito un rimodellamento dell'uretere e, sempre in questi  ultimi, una fistola uretero-vescicale.

Follow-up e Risultati.

Il controllo ecografico viene eseguito a 1- 3 -6 e 12 mesi dopo intervento chirurgico con studio scintigrafico a 6 mesi dalla riparazione, al fine di valutare la funzione renale e di drenaggio.

La cistografia viene eseguita per escludere la comparsa del reflusso.

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