Schema del reimpianto ureterale secondo Cohen

Linea di incisione sull'addome

Schema del trattamento endoscopico

L'approccio convenzionale alla gestione medica comprende quindi:  

·        profilassi antibiotica continua almeno per il primo anno di vita e quindi terapia precoce anche solo nel sospetto di ivu;

·        urinocoltura al minimo sospetto di IVU sempre associato all’esame urine completo:

·        trattamento di qualsiasi disfunzione vescicole;

·        trattamento della stipsi;

·        grado di compliance della famiglia ad accettare il protocollo.

Trattamento chirurgico.

Le indicazioni per la chirurgia sono relative piuttosto che assolute e si dividono in due grandi categorie:

·       Funzionale: il verificarsi di più infezioni sintomatiche nonostante la terapia medica rappresenta l'indicazione più comune per procedere alla chirurgia. Le opzioni sono il trattamento endoscopico o il reimpianto ureterale.

·        Anatomico: quando il RVU si presenta in combinazione con anomalie quali il diverticolo paraureterale o la duplicazione ureterale, condizioni che presentano una minore tendenza alla risoluzione spontanea del reflusso primitivo. Tuttavia la presenza del RVU nel polo inferiore in caso di duplicità pielo-ureterale non è un'indicazione chirurgica automatico all’intervento.

Il reflusso di alto grado (IV o V), che è associato con una significativa compromissione funzionale del rene omolaterale, è molto improbabile che vada a risoluzione spontanea. La chirurgia (di solito il reimpianto) è una opzione ragionevole in tali casi dopo l'età di 12-24 mesi.

Il trattamento chirurgico in open.

La maggior parte delle procedure di correzione del reflusso comporta l'apertura della vescica e la ricostruzione del tunnel sottomucoso degli ureteri, come il reimpianto trans-vescicale (Tecnica di Politano-Leadbetter) e trans-trigonale degli ureteri (tecnica di Cohen). Queste procedure, anche se efficaci, comportano una chirurgia "open", prolungata permanenza in ospedale e non sono liberi di complicazioni anche nelle mani migliori.

Sebbene la chirurgia aperta raggiunge un tasso di successo del 95% per gradi dal II al IV di RVU, l'American Urological Association segnala la persistenza del RVU nel 19,3% degli ureteri dopo reimpianto di ureteri per reflussi di V grado. Il tasso di di ostruzione dopo il reimpianto dell'uretere che necessitano di un reintervento è dello 0,3-9,1% (fonte American Urological Association).

Il trattamento endoscopico.

Il trattamento endoscopico ha diversi vantaggi fra i quali la facilità tecnica e la brevità del ricovero. Nel 2001 il Deflux ® (destrano/ac.ialuronico) è stato approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) per la terapia iniettabile nel trattamento del RVU. Da allora, il trattamento endoscopico è diventato sempre più popolare in tutto il mondo anche per il fatto di essere biodegradabile rispetto altri materiali che non lo sono.

Il principio non si discosta da quello della chirurgia a cielo aperto e consiste nell’allungare artificialmente il tunnel sottomucoso in modo da ricreare il sistema a valvola che impedisce il reflusso di urina verso i reni.

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