Scar renale alla scintigrafia

Ciò è particolarmente vero per le ragazze con RVU di basso grado in cui la disfunzione minzionale (caratterizzata da instabilità del detrusore o incordinazione detrusore-sfinteriale) risulta associata con forma 'borderline' di competenza della giunzione uretero-vescicale. In genere queste ragazze presentano incontinenza diurna ed infezione delle vie urinarie.

L'eziologia del RVU primitivo d’alto grado nei neonati di sesso maschile, che era già stato considerato come una anormalità puramente anatomica, è stato messo in discussione dai risultati urodinamici che rivelano un marcato valore di pressione endovescicale. Inoltre un aumento dello spessore della parete vescicole riscontrabile tramite l’ecografia e piccole anormalità radiologiche nell'uretra hanno fatto ipotizzare, come possibile causa, transitorie ostruzione intravescicali verificatesi in utero.

C'è poi la crescente evidenza di una interazione fra RVU e la funzione della vescica in alcuni pazienti con reflusso di alto grado. Al momento della

minzione grandi volumi di urina refluiscono nei tratti dilatati delle vie urinarie superiori, così da ridurre l’efficacia di svuotamento della vescica. L’urina che è rifluita nelle vie urinarie torna poi in vescica per riempirla quasi subito dopo la minzione. In queste circostanze è molto difficile per la vescica funzionare in maniera efficace, da cui le anomalie urodinamiche che a loro volta possono mantenere il reflusso.

Il reflusso congenito.

La diagnosi prenatale del RVU offre un'opportunità per studiare la tipologia del danno renale nei bambini (soprattutto con alto grado di RVU) i cui i reni non sono mai stati esposti all'infezione urinaria.

Gli studi scintigrafici su questi reni hanno permesso di concludere per la presenza già alla nascita di un grave danno renale (displasia renale), soprattutto per quelli di grado V di reflusso e di sesso maschile, ed è probabilmente una conseguenza della difettosa interazione tra la gemma ureterale e il blastema metanefrico.

Piccoli gradi di danno renale congenito tendono per assumere l’aspetto di una globale riduzione del funzionamento del tessuto renale (ipoplasia renale), piuttosto che con la presenza di cicatrici focali più tipici delle lesioni da infezioni.

Meccanismo del danno renale.

L'associazione tra RVU e scar renale è ormai ampiamente riconosciuta. Vi è una diretta correlazione fra scar e la gravità del RVU. Belman e Skoog hanno valutato i danni renali in 804 unità refluenti ed hanno trovato scar nel 5% in quelli con grado I di reflusso, 6% di quelli con II, il 17% nel grado III, il 25% di con grado IV ed il 50% in pazienti con grado V di reflusso.

Il meccanismo mediante il quale il RVU produce danno renale non è ancora del tutto chiaro. E' essenziale distinguere tra scar (acquisito) e le forme riferite a displasia renale in cui l'eziologia è molto diversa e legata all’anormale sviluppo metanefrico.

Non vi è dubbio che la pielonefrite batterica produce cicatrici renali. La scintigrafia con Acido dimercaptosuccinico (DMSA) hanno permesso di seguire in modo sequenziale l'evoluzione di una cicatrice da un’area a basso flusso di sangue (nel corso della fase acuta) alla formazione di un difetto parenchimale indicativo di una cicatrice matura. Eppure solo la metà dei pazienti con pielonefrite acuta avrà un esito cicatriziale.

Ciò che converte un fatto acuto in una cicatrice in alcuni pazienti e non in altri non è chiaro. Fattori implicati nella formazione degli scar includono il tipo di microrganismo, la sua virulenza e i meccanismi di difesa dell’ospite. Inoltre i danni più gravi sono quelli associati ad RVU già presenti alla nascita. In questo caso il danno non è conseguente ad infezioni ma da un problema embriologico.

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