La terapia chirurgica.

Il reflusso gastroesofageo deve essere corretto chirurgicamente se i sintomi non possono essere controllati con la terapia medica o se l'anomalia anatomica contribuisce in modo significativo alla patologia. Inoltre se un paziente ha un RGE significativo e non può proteggere le vie aeree (ad esempio un paziente con lesioni neurologiche) allora l'intervento operatorio diviene necessario.

Le indicazioni per l'intervento chirurgico nel trattamento del RGE sono le seguenti:

   - Scarso accrescimento

   - Infezioni polmonari ricorrenti / disturbi respiratori

   - Apnee

   - Esofagite

   - Stenosi esofagea

   - Ernia iatale

Il bambino con più episodi di vomito al giorno o con dolore al pasto spesso non riesce a crescere a causa della mancanza di un'alimentazione appropriata.

La decisione quindi di eseguire una procedura operativa per correggere il RGE è semplice nel paziente con vomito ricorrente che non è migliorata con trattamento farmacologico. Molti pazienti però hanno un reflusso che si presenta con  sintomi prevalentemente di tipo respiratorio. Se nonostante la terapia medica il bambino presenta attacchi ripetuti di polmonite, polmonite ab ingestis o di apnea è chiaro che la gestione solo medica non ha raggiunto il risultato desiderato. Altri pazienti possono avere manifestazioni polmonare con sintomi quali bronchite cronica o asmatiforme, anch’esse poco responsive al trattamento medico.

Il riflusso acido con aspirazione nell'albero tracheobronchiale può causare infezioni polmonari potenzialmetne letali. I sintomi polmonari a causa di RGE che non rispondono alla terapia medica sono quindi trattati con la chirurgia.

Il trattemento è indicato anche per l’esofagite cronica. Il reflusso in questi pazienti può portare ad un ciclo d’infiammazione acuta e cronica, fibrosi con formazione di stenosi. L'infiammazione può progredire fino a presentare un sanguinamento cronico e quindi grave anemia. I pazienti possono quindi sviluppare ematemesi o melena. L’esofagite cronica è poi associata con lo sviluppo di esofago di Barrett (stadio pre-canceroso).

I principi per il trattamento chirurgico del RGE includono la costituzione di una porzione intra-addominale dell'esofago con lo sviluppo di un LES che resiste al passaggio del contenuto gastrico dallo stomaco in esofago. Il chirurgo crea una valvola antireflusso intorno a un segmento di esofago intraddominale portando una parte del fondo dello stomaco intorno all'esofago. La fundoplicatio può interessare tutta la circonferenza dell’esofago (360 ° Nissen) o solo parzialmente (Toupet, Thal, ...). Un principio importante è che la fundoplicatio a 360 gradi non dovrebbe mai essere stretta ma morbida, ossia non ostruire l'esofago durante la fase di riposo mentre in corso di un aumento della pressione intragastrica dovrebbe agire come una valvola. Appena diminuisce la pressione intragastrica lo stomaco avvolto intorno all'esofago collassando non dovrebbe più ostruire l'esofago. Non dovrebbe quindi funzionare come un ostacolo al passaggio del cibo dall'esofago allo stomaco, ma solo in senso contrario.

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