Meccanismo dell'inalazione

Management preoperatorio.

I bambini sono allettati in terapia intensiva neonatale. L' intervento chirurgico immediato è raramente richiesto; di conseguenza, tutte le suddette indagini possono essere eseguite passo per passo. L'inserimento di un tubo oro- o nasoesofageo tipo Replongle doppio lume è obbligatorio per l'aspirazione continua o intermittente della saliva al fine di prevenirne l'inalazione.

Il bambino deve essere posti in posizione anti-trendelemburg per ridurre al minimo il reflusso gastroesofageo nella trachea e nei polmoni attraverso la fistola inferiore.

L'intubazione e la ventilazione è necessaria solo in caso di difficoltà respiratoria, polmonite grave, o altre malformazioni che compromettono la respirazione spontanea. 

In questi casi il tubo endotracheale deve essere possibilmente posizionato al di là della fistola distale per evitare insufflazione di gas nello stomaco.

Antibiotici ad ampio spettro, la fluidoterappia e analogo della vitamina K vengono somministrati prima dell'intervento chirurgico.

In presenza di una grave polmonite grave l'intervento chirurgico deve essere rinviato fino a quando il polmone non recupera. Nel caso di gravi malformazioni associate (ad esempio ernia diaframmatica o grave malformazione cardiaca), la decisione dovrebbe essere presa caso per caso.

Gestione chirurgica dell'atresia con fistola esofagotracheale distale (85%).

La riparazione chirurgica viene eseguita in anestesia generale con intubazione endotracheale. Come si è detto sopra, il tubo endotracheale è avanzata nei pressi della biforcazione tracheale e il bambino è ventilato con basse pressioni inspiratorie e piccoli volumi. Molti consigliano di iniziare la procedura con una tracheo-broncoscopia con endoscopio rigido di 3,5 millimetri. La fistola è in genere localizzata a circa 5-7 mm al di sopra della carena.

Eccezionalmente può essere trovata alla carena o nel bronco principale destro indicando la presenza di un pouch inferiore corto e quindi gap esofageo lungo.

Il passo successivo è quello di cercare una fistola del moncone superiore. La regione membranosa della parete tracheale deve essere controllata con attenzione fino alla cartilagine cricoide. Se piccola la fistola superiore può scappare alla diagnosi tracheoscopica. Per evitare questa possibilità si può cercare con la punta di un piccolo catetere 3Fr una eventuale irregolarità della parete tracheale dorsale. Se la fistola è presente il catetere vi scivola dentro.

L'obiettivo della procedura chirurgica è quello di dividere la fistola per chiuderla sul lato della trachea ed eseguire quindi un'anastomosi termino-terminale fra i due monconi esofagei. L'approccio standard è attraverso una toracotomia dorsale laterale destra per via extrapleurica attraverso il quarto spazio intercostale.

Recentemente, alcuni autori hanno eseguito con successo la riparazione dell'atresia per via toracoscopica, ma questa è una procedura di elevata difficoltà e necessita pertanto di un'elevata esperienza in chirurgia endoscopica. Se vi è l'arco aortico a destra vi è indicato un approccio tramite una toracotomia sinistra.  

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